ছবি
(১ কপি)

بِسْمِ ٱللّٰهِ ٱلرَّحْمٰنِ ٱلرَّحِيمِ

Muqaddamatul Quran Islami Academy

আবেদন ফরম
বরাবর
প্রিন্সিপাল,
Muqaddamatul Quran Islami Academy
জনাব,
আসসালামু আলাইকুম।
আমি আপনার মাদরাসায় .............. শিক্ষাবর্ষে .............. শ্রেণিতে ভর্তির জন্য নিম্নোক্ত তথ্য প্রদান করলাম।
১. শিক্ষার্থীর নাম : বাংলায় :
ইংরেজিতে :
ছবি
২. পিতার নাম : বাংলায় :
ইংরেজিতে :
তথ্যাবলী : শিক্ষাগত যোগ্যতা : পেশা : পদবি :
যোগাযোগ :
ছবি
৩. মাতার নাম : বাংলায় :
ইংরেজিতে :
তথ্যাবলী : শিক্ষাগত যোগ্যতা : পেশা : পদবি :
যোগাযোগ :
৪. জন্ম তারিখ ও বয়স : জন্ম তারিখ : বয়স :
৫. জাতীয়তা ও ধর্ম : রক্তের গ্রুপ : জাতীয়তা : বাংলাদেশী ধর্ম : ইসলাম
৬. যে শ্রেণিতে ভর্তি হতে ইচ্ছুক : শ্রেণি : বিভাগ :
৭. ধরন : আবাসিক অনাবাসিক ডে-কেয়ার
৮. বর্তমান ঠিকানা :
মোবাইল : ফোন : ই-মেইল :
৯. স্থায়ী ঠিকানা : গ্রাম : ডাকঘর : পোস্টকোড :
থানা/উপজেলা : জেলা :
১০. পূর্ববর্তী প্রতিষ্ঠানের নাম :
ঠিকানা : সর্বশেষ শ্রেণি :
ছবি
১১. প্রকৃত অভিভাবক :
নাম :
পিতার নাম :
শিক্ষাগত যোগ্যতা : পেশা : পদবি :
ঠিকানা (কর্মস্থল) :
বর্তমান ঠিকানা :
স্থায়ী ঠিকানা : গ্রাম: ডাকঘর: পোস্টকোড:
উপজেলা: জেলা:
সম্পর্ক ও বিশেষ তথ্য :
বার্ষিক আয় : আয়ের উৎস :
যোগাযোগ : মোবাইল: ই-মেইল :
ছবি
১২. ক্যাম্পাস/হোস্টেল থেকে শিক্ষার্থীকে যিনি বাড়িতে আনা-নেওয়া করবেন :
নাম :
ঠিকানা :
সম্পর্ক : মোবাইল : ফোন :
ছবি
১৩. স্থানীয় অভিভাবক :
নাম :
ঠিকানা :
সম্পর্ক : মোবাইল : ফোন :
ছবি
১৪. রেফারেল :
নাম :
পেশা : পদবি :
ঠিকানা/প্রতিষ্ঠান :
বিশেষ তথ্য (যদি থাকে) :
সম্পর্ক : মোবাইল : ফোন :
পিতার নাম : নমুনা স্বাক্ষর ও তারিখ :
মাতার নাম : নমুনা স্বাক্ষর ও তারিখ :
প্রকৃত অভিভাবকের নাম : নমুনা স্বাক্ষর ও তারিখ :
পরিচয়দানকারীর নাম : নমুনা স্বাক্ষর ও তারিখ :

১৫. অভিভাবকের জ্ঞাতব্য বিষয় ও সম্মতি

• বেতন/পাওনা পরিশোধ:
  1. জরিমানা এড়াতে প্রতি মাসের যাবতীয় ফি ৭ তারিখের মধ্যে পরিশোধ করবেন।
  2. প্রতিষ্ঠানের যাবতীয় লেনদেন ক্যাশমেমো ছাড়া করবেন না।
  3. ছুটি বা শিক্ষার্থীর ব্যক্তিগত কারণে প্রতিষ্ঠানে না আসলে কিংবা হোস্টেলে না থাকলে সেক্ষেত্রে কোন ফি মওকুফ করা হবে না।
• শিক্ষার্থীর অসুস্থতা ও দুর্ঘটনা:
  1. শিক্ষার্থীর প্রতিভার যথাযথ বিকাশে এবং তাকে সুন্দরভাবে অভীষ্ট লক্ষ্যে নিয়ে যাবার জন্য তার পারিবারিক ও ব্যক্তিগত তথ্যাবলি যেমন-ব্যবহার, আচরণ, মেজাজ, রুচিবোধ, জন্মগত অভ্যাস সম্পর্কিত তথ্যাবলি কর্তৃপক্ষের জানা বিশেষ প্রয়োজন। এক্ষেত্রে কোন বিষয় একান্ত পারিবারিক বা গোপনীয় হলেও শিক্ষার্থীর কল্যাণার্থে অভিভাবক সেগুলো কর্তৃপক্ষকে অবহিত করবেন।
  2. ভর্তি পরবর্তী সময়ে কোন শিক্ষার্থীর মারাত্মক রোগ ধরা পড়লে অথবা দুরারোগ্য রোগে আক্রান্ত হলে তার দায়-দায়িত্ব ও চিকিৎসার ব্যয়ভার অভিভাবক বহন করবেন।
  3. প্রাকৃতিক দুর্যোগ, দৈব-দুর্বিপাক কিংবা অনিচ্ছাকৃতভাবে কোন দুর্ঘটনা ঘটলে তার দায়-দায়িত্ব প্রতিষ্ঠান বহন করবে না।
• ছুটি, অনুপস্থিতি ও জরিমানা:
  1. ০৩ (তিন) দিনের বেশি অনুপস্থিত থাকলে অভিভাবকসহ উপস্থিত হতে হবে।
  2. অভিভাবকের স্বাক্ষর ব্যতীত কোন ধরনের ছুটি মঞ্জুর করা হবে না।
  3. জরুরী বা বিশেষ যে-কোন ছুটির জন্য আগে প্রিন্সিপালের নিকট থেকে অগ্রিম ছুটি নিতে হবে।
  4. কোন কারণে অনুপস্থিত থাকলে পরদিন প্রিন্সিপাল বরাবর ছুটি মঞ্জুরের জন্য দরখাস্ত জমা দিতে হবে।
অভিভাবকের স্বাক্ষর ও তারিখ
শিক্ষার্থীর স্বাক্ষর ও তারিখ
১৬. শিক্ষার্থীর ওয়াদা : আমি এই মর্মে ওয়াদা করছি যে,
শিক্ষার্থীর নাম: স্বাক্ষর ও তারিখ
১৭. পুনঃভর্তি/ভর্তি বাতিল/বহিষ্কার/টিসি প্রদান :
  1. বিনা কারণে অথবা বিনা অনুমতিতে কোন শিক্ষার্থী ০১ (এক) মাস ক্লাসে অনুপস্থিত থাকলে তাকে পুনঃভর্তি হতে হবে।
  2. কোন শিক্ষার্থী কিংবা তার অভিভাবক প্রতিষ্ঠানের স্বার্থ-বিরোধী ও আইন-শৃঙ্খলা পরিপন্থী কোন কাজে জড়িত হলে এবং বিধি-বিধান ভঙ্গ করলে সে শিক্ষার্থীকে বহিষ্কার করা হবে।
  3. ছাত্রের নৈতিক চরিত্রের অবনতি ঘটলে অভিভাবককে অবহিত করে তাকে অর্থদণ্ডসহ বহিষ্কার করা হবে।
  4. কর্তৃপক্ষ, শিক্ষক, সিনিয়র শিক্ষার্থী ও স্টাফের সাথে কোন শিক্ষার্থী অসদাচরণ করলে তাকে বহিষ্কার করা হবে।
  5. ভর্তি পরবর্তী সময়ে কোন শিক্ষার্থীর ছোঁয়াচে, মারাত্মক অথবা বিকৃত রোগ ধরা পড়লে তাকে টিসি দিয়ে দেয়া হবে।
  6. কোন শিক্ষার্থী নিয়মিত পড়া না পারলে, অপরিচ্ছন্ন থাকলে, ক্লাসে বই-খাতা নিয়ে না আসলে এবং পরীক্ষায় বারবার রেজাল্ট খারাপ করলে তাকে টিসি দিয়ে দেয়া হবে।
  7. কোন শিক্ষার্থী ভর্তি প্রক্রিয়া সম্পন্ন হওয়ার পর ৩দিনের মধ্যে চলে যেতে চাইলে সেক্ষেত্রে ভর্তির টাকার এক চতুর্থাংশ রেখে বাকী টাকা ফেরত নিতে পারবে। তবে ৩ দিনের বেশি হলে কোন টাকা ফেরত দেওয়া হবে না।
অভিভাবকের স্বাক্ষর ও তারিখ
শিক্ষার্থীর স্বাক্ষর ও তারিখ
১৮. শিক্ষার্থীর বিশেষ তথ্য :
শিক্ষার্থীর নাম :
ভাই বোন :
রক্তের গ্রুপ :
জন্ম বৃত্তান্ত :
উচ্চতা : ওজন :
রং :
বিশেষ চিহ্ন :
বিশেষ রোগ :
শিক্ষার্থীর নাম: স্বাক্ষর ও তারিখ
১৯. ভর্তি পরীক্ষার ফলাফল:
হিফয/নাযেরা = ৫০ তাজভীদ = ৩০ উচ্চারণ = ২০ বাংলা = ২০ ইংরেজি = ২০ গণিত = ২০ সাধারণ জ্ঞান = ৪০
সর্বমোট প্রাপ্ত নম্বর (২০০ এর মধ্যে) :
অফিস কর্তৃক পূরণীয়
২০. ভর্তি পরীক্ষার ফলাফল
▪ শিক্ষার্থীর নাম :
▪ পিতার নাম :
▪ ভর্তি পরীক্ষার তারিখ :
▪ ভর্তি পরীক্ষার ফলাফল :
▪ ভর্তি পরীক্ষায় প্রাপ্ত মোট নম্বর :
▪ ভর্তি পরীক্ষায় প্রাপ্ত মোট নম্বর [শতকরা হার] :
▪ কুরআন তিলাওয়াতের অবস্থা :
২১. আবেদনপত্রের সাথে যা সংযুক্ত করতে হবে
বিবরণ ✓ ✕
▪ শিক্ষার্থীর ছবি (৪ কপি)
▪ অভিভাবকের ছবি (২ কপি)
▪ জন্ম-নিবন্ধন সনদ
▪ অভিভাবকের জাতীয় পরিচয়পত্রের ফটোকপি
▪ পূর্ববর্তী প্রতিষ্ঠানের ছাড়পত্র
২২. ভর্তির অনুমোদন
▪ শিক্ষার্থীর নাম :
▪ পিতার নাম :
▪ ভর্তির ক্লাস : রোল নং :
▪ বিভাগ : নূরানী নাজেরা হিফয শুনানী প্রতিযোগিতা
প্রশাসনিক কর্মকর্তার স্বাক্ষর
ভাইস-প্রিন্সিপালের স্বাক্ষর
প্রিন্সিপালের স্বাক্ষর
উপদেষ্টার স্বাক্ষর